Kronična venska insuficienca

2. Klinične manifestacije kronične venske insuficience

Znaki in simptomi kronične venske insuficience se kažejo kot občutek težkih nog, trganje v nogah, razširjene vene ali kot hude otekline, kot fibrozirajoči podkožni panikulitis, povezan s ponavljajočimi celulitisi ali kroničnimi razjedami.

2.1. Rizični dejavniki

Najhujše komplikacije te bolezni so venske razjede, ki se ponavljajo, in so tako kronične. Pojavnost venske insuficience in razjed narašča s starostjo, z debelostjo, z anamnezo flebitisov in venskih tromboz in hudih poškodb nog. Kronična venska insuficienca in razjede so dvakrat pogostejše pri ženskah, kar pripisujejo daljši življenski dobi žensk. Kjub dobro znani povezavi se globoka venska tromboza pojavi pri manj kot tretjini bolnikov s kronično vensko insuficienco; manj kot polovica ima posttrombotične spremembe ob venografiji. Druga stanja, ki so lahko pomembna za razvoj kronične venske insuficience, so poškodbe in kirurški posegi na nogah, primarna degeneracija venskih zaklopk ali sten, prirojena odsotnost zaklopk in arteriovenozni šanti.

2.2. Klinične manifestacije

Klinični znaki kronične venske insuficience obsegajo vse, od asimptomatskih, vendar kozmetično nadležnih majhnih, modrih ektatičnih ven in varikozitov, do hudega fibrozirajočega panikulitisa, dermatitisa, oteklin in razjed. Bolniki so lahko brez simptomov ali pa tožijo za občutkom polnosti v nogah, opisujejo boleče nelagodje, težke noge, nočne krče ali nenadno bolečino pri vstajanju. Bolečina je lahko hujša med menstruacijo ali nosečnostjo zaradi povečanega volumna tekočin in/ali višjih nivojev estrogena.

Celulitis je pogost, razjede so kronične. Otekline in razjede, povezane s kronično vensko insuficienco, večinoma lahko ločimo od drugih pojavov, ki povzročajo podobne izvide ob pregledu.

Klasifikacija kronične venske insuficience:

• razred 0 - brez vidnih ali tipnih znakov venskega obolenja
• razred 1 - teleangiektazije ali retikularne vene
• razred 2 -varikozne vene
• razred 3 - otekline
• razred 4 - kožne spremembe, opisane kot venozno obolenje (pigmentacije, venski ekcem, lipodermatoskleroza)
• razred 5 - kožne spremembe kot zgoraj in zaceljena razjeda
• razred 6 - kožne spremembe kot zgoraj in aktivna razjeda

2.2.1. Asimptomatična faza (faza brez simptomov)

Najpogostejša manifestacija venske insuficience je razširitev ven. Velikost razširjene vene je lahko od modrih ektatičnih submaleolarnih nitk, manjših od 1mm v premeru, do različnih stopenj razširitve žil, ki so opazne z očesom ali jih zatipljemo (slika 1). Od teh zadnjih so retikularne vene razširjene, vendar netipljive podkožne vene, merijo do 4 mm v premeru, medtem ko so varikozne vene tipne podkožne vene, ponavadi večje od 4 mm v premeru. Venske nitke, retikularne in male varikozne vene so tipično asimptomatične, čeprav lahko ob poškodbi občasno srbijo ali močno krvavijo. Nekateri pacienti se v tem stanju posvetujejo z zdravnikom zaradi daljših obdobij venskega krvavenja, površinskega tromboflebitisa (vnetje povrhnje vene), zaradi počasnega venskega pretoka ali neprivlačnega izgleda venskih nitk in varikoz.

slika 1

2.2.2. Varice (krčne žile, varikozne žile)

Varice so nabrekli, vijugavi ali zasukani odseki žil, običajno ven (slika 2). Vena, ki so jo prizadele varice, se imenuje krčna žila (varikozna vena). Čeprav se lahko krčne žile pojavljajo kjerkoli v telesu, so najpogostejše na spodnjih udih.

slika 2

2.2.3. Otekline

Dolgotrajno vensko insuficienco razpoznamo po razvoju otekline gležnja, ki mu sledi oteklina v področju meč. Tvorba otekline je razpoznavni znak kronične venske insuficience, saj je prisotna v vseh, razen v prvih stadijih (slika 3). Blago oteklino opazimo le ob koncu dneva, čeprav lahko postane trajna in masivna. Prisotnost otekline ni specifičen znak. Le-ta nastane, ko se gradient hidrostatičnega tlaka pomembno poveča (npr. pri popuščanju srca, odpovedi ledvic ali lokalno ob venski trombozi ali insuficienci), ko se gradient onkotičnega tlaka pomembno zniža (pomembna hipoalbuminemija - pomanjkanje albumina), ko se žilna prepustnost poveča ali ko je oviran limfni pretok.

slika 3

Na vensko insuficienco kot vzrok oteklin nog kažejo naslednji znaki:

• Oteklina je omejena na spodnje okončine in je pogosto enostranska (še posebej na začetku). Nasprotno je oteklina pri generaliziranih edematoznih stanjih obojestranska in ni omejena na noge.
• Oteklina pogosto splahni pri ležečem počitku. Čeprav se druga edematozna stanja izboljšajo v tem položaju, pa nam to opažanje pomaga ločiti vensko insuficienco od limfne obstrukcije. Le -ta je pogosto enostranska, vendar se otekanje ponavadi začne na zadnji strani podplata in se ne poleže če počivamo leže.
• Asimetrično oteklino pogosto spremljajo varikoze, hiperpigmentacija in drugi znaki venskih bolezni.
• Centralni venski pritisk je normalen, kar izključuje srčno popuščanje kot vzrok otekline. To razlikovanje je težje tedaj, kadar je srčno popuščanje prisotno hkrati z vensko insuficienco.
• Odziv na diuretike je slab, nekateri bolniki razvijejo znake hipoperfuzije (slabše prekrvljenosti).

2.2.4. Spremembe kože

Razvoj otekline je lahko povezan s porjavelo kožo ali rdeče rjavim odtenkom le-te. Kožne spremembe so v začetku najbolj izražene na notranji strani gležnja, nato pa se širijo navzgor po nogi (slika 4). Pigment je lokaliziran v koži, nastane pa zaradi razpada rdečih krvnih celic, ki so prešle skozi poškodovane kapilare ali male žile.

slika 4

Koža postane nagnjena k dermatitisu zaradi venske staze, nato pa sledi hiperpigmentacija. Dermatitis se kaže kot srbenje, rosenje, erozija, luščenje in krastavost (slika 5). Suha, nadražena in krastava koža je srbeča, zaradi praskanja sledijo razpraskanine. V tem stadiju so pacienti zelo občutljivi za topično (lokalno) nanešena zdravila. Poslabšanje dermatitisa in nastanek krastavosti (znano kot dermatitis medicamentosa) se lahko razvije in razširi po celem telesu kot del avtoekcematozne reakcije (slika 6).

slika 5

slika 6

 

Kronična venska insuficienca hujše stopnje (po hudi venski trombozi) lahko vodi v razvoj lipodermatoskleroze, fibrozirajočega panikulitisa podkožnega tkiva. To se kaže kot področje induracije (otrdelosti), ki je v začetku lokalizirana ob medialnem (notranjem) gležnju, in se nato razširi okoli cele noge (slika 7).

slika 7

 

Koža pri panikulitisu je sicer, tudi globoko v podkožju, tipično močno pigmentirana. Fibroza je lahko tako intenzivna in konstriktivna (stiskajoča), da še dodatno ovira limfatični in venski pretok. Te spremembe so povezane z obsežno oteklino nad fibrozo. Napredovana stopnja lipodermatoskleroze lahko po obliki spominja na obrnjeno steklenico šampanjca (zamašek predstavlja limfadenozno stopalo, področje lipodermatoskleroze je vrat steklenice, trup steklenice pa oteklina nog (slika 8).

slika 8

Pacienti z lipodermatosklerozo so izrazito nagnjeni k ponavljajočim se celulitisom, ki jih povzročijo stafilokoki in streptokoki (slika 9). Atrofija blanche, 2-5 mm velike makule depigmentacij, ki ustrezajo področju vaskularizirane fibrotične kože, lahko povzročajo hude pigmentacije nad lipodermatosklerozo (slika 10). Ta ranljiva področja so predstopnja venskim razjedam.

slika 11

slika 10

 

2.2.5. Venski ulkusi (razjede)

Venske razjede so najpogostejše razjede spodnjih okončin. Ponavadi so lokalizirane nizko na notranjem gležnju čez perforantno veno ali vzdolž dolge ali kratke vene safene, lahko se pojavijo višje na nogi po travmi, vendar nikoli višje od kolen ali na roki. Razjede so lahko posamezne ali jih je več. So boleče, plitke, pordele in občasno vnete (slika 11). Robovi razjede so ponavadi neravni in neopredeljeni. Če jih ne zdravimo, se lahko širijo okoli noge.

Glede na te značilnosti lahko ločimo med venskimi in drugimi razjedami, ki se tudi pojavljajo na nogah:

• Arterijske razjede: kot venske razjede so tudi te boleče. Večkrat so povezane s poškodbo in se pojavljajo bolj na koncih ali na vrhu prstov na nogah, na notranji ali zunanji strani gležnja, peti, pogačici, na bazi pete metatarzalne kosti. Pulzi niso tipni, kapilarna polnitev je zakasnjena, koža tanka, atrofična, brez dlak, zadebeljeni (hipertrofični) so tudi nohti.
• Razjede diabetičnega stopala se pojavljajo na področjih povečanega pritiska zaradi kalusa (kurjega očesa). Razjeda je ponavadi neboleča, pogosto okužena, ima nejasne meje (slika 12). Prisotni so znaki nevropatije.

slika 11

slika 12

 

Drugi vzroki razjed so naslednji: revmatoidni artritis, hemoglobinopatije, tumorji (skvamozno celični karcinom in basaliom). Včasih je potrebno odvzeti biopsijo razjede za izključitev teh redkih vzrokov razjed na nogah.

Venske razjede so lahko kronične in se ponavljajo. Študije so dokazale, da je 50% razjed prisotnih 7 do 9 mesecev, 8-34% pa več kot 5 let; ponovi se od 67 do 75 % razjed.

Razširjena je kolonizacija (naselitev) razjed s potencialno patogenimi bakterijami. Rutinsko dajanje antibiotikov brez kliničnih znakov vnetja je lahko škodljivo. Simptomi in znaki, ki kažejo na prisotnost pomembne infekcije, in ki zahtevajo antibiotično terapijo, so naslednji:

• poslabšanje bolečine
• povečevanje rdečine okolne kože
• limfangitis
• hitro večanje razjede

2.2.6. Postflebitični sindrom

Je komplikacija globoke venske tromboze v veni politei in v višje ležečih venah. Oteklina se pojavi pri 2/3 bolnikov s postflebitičnim sindromom, kožne pigmentacije pri 1/3 in venske razjede pri manj kot 5%.

Trofične kožne spremembe se nanašajo na nekaj ali na vse naštete spremembe: hiperpigmentacije, lipodermatoskleroza, atrofija blanche, venske razjede. Te spremembe ponavadi nastanejo po 2-4 letih po preboleli globoki venski trombozi.

Tveganje za nastanek trofičnih sprememb kože je večje po globoki venski trombozi, ki je prizadela vene v veni politei in višje. Povezan je tudi s stopnjo venskega refluksa in s številom tromboziranih venskih segmentov.

prejšnja stran

naslednja stran