Rak prostate

8. Zdravljenje raka prostate

Na splošno je možno reči, da je zdravljenje raka prostate odvisno od gradusa bolezni, velikosti tumorja in prisotnosti pozitivnih bezgavk oziroma oddaljenih metastaz. Ponavadi je rak prostate pri bolnikih starejših od sedemdeset let nižjega gradusa (manj maligen) kot pri mlajših bolnikih, kar pa nikakor ni pravilo. Pri izbiri metode zdravljenja raka na prostati moramo zelo skrbno ocenjevati vse podatke, ki jih o bolezni imamo.

Obsevanje

 Obsevanje je lahko zunanje in notranje z vstavitvijo radioaktvnih vložkov - igel v prostato pod kontrolo ultrazvoka.

Zunanje obsevanje pride v poštev samo, če je tumor omejen na prostato, je pa povsem neuspešno, če so prizadete bezgavke ali je prišlo do pojava oddaljenih metastaz. Analize velikega števila obsevanih bolnikov in poznejše kontrolne biopsije pa po nekaj letih pokažejo prisotnost rakavih celic pri velikem številu bolnikov. Torej je možnost , da z obsevanjem povsem uničimo tumor, razmeroma majhna.

Brahiterapija (notranje obsevanje) je pokazala podobne rezultate. V prostato se skozi mednožje pod kontrolo ultrazvoka vstavijo radioaktivne igle, ki potem lokalno obsevajo tumor. Analize govorijo, da kljub skrbni vstavitvi igel pod kontrolo ultrazvoka ne prihaja do enakomernega obsevanja celotne prostate.

Kirurško zdravljenje - radikalna prostatektomija (kirurška odstranitev prostate s semenskimi mešički) je edina metoda, s katero je možno ozdraviti na prostato omejeni tumor. Ključno vprašanje je, kako ugotoviti, da je tumor omejen na prostato in da ni prišlo do mikroskopske razširitve rakavih celic skozi kapsulo prostate v okolno masno tkivo in v regionalne bezgavke (bezgavke v neposredni bližini prostate). Dejansko pri dokaj velikem številu bolnikov pri histološki preiskavi odstranjene prostate ugotavljamo, da rakave celice dosegajo rezno ploskev. Govorimo o pozitivnem kirurškem robu. To pomeni, da je verejtno nekaj rakavih celic ostalo v tkivu okrog prostate. Vse to jasno nakazuje, da moramo pred operacijo kar se da natačno opredeliti gradus in stadij bolezni.

Bolnikov, ki so starejši od sedemdeset let, ne operiramo, neglede na to, da je tumor omejen na prostato. Namreč, pri omejenem raku prostate je pričakovana življenjska doba deset ali več let, povprečna življenska doba moških pa je precej krajša. Torej je pričakovati, da bodo umrli zaradi drugih razlogov in ne zaradi raka na prostati. Zato bi jih bilo nepotrebno izpostaviti tako velikemu kirurškemu posegu.

Več strokovnjakov govori o smislenosti operativnega zdravljenja v primerih, ko smo sigurni, da tumorja v celoti ni možno odstraniti. Predpostavka je, da z odstarnitvijo prostate in s tem največega dela tumorja lažje kontroliramo njegovo nadaljnjo rast ob dodatni hormonalni terapiji.

Pri tem moramo upoštevati vse možne komplikacije operativnega posega.

Te delimo na komplikacije za časa samega operativnega posega in nekaj dni po operaciji ter poznejše komplikacije. Med prve štejemo poškodbe danke med operativnim posegom, tromboze in pljučne embolije nekaj dni po operaciji.V drugo skupino štejemo nekontrolirano uhajanje vode, impotenco in zožitve na mestu šivov sečnice z mehurjem. Nekontrolirano uhajanje vode (inkontinenca) je posledica poškodbe zapiralne mišice, motnje erekcije pa so posledica poškodbe žilnoživčnega snopa, ki poteka neposredno ob prostati. O tem obstajajao različna stališča. Pri velikem številu bolnikov je odstotek impotence tudi do 90%. Nekateri operaterji poskusijo ohraniti žilnoživčni snop

in tako ohraniti možnost erekcije. Drugi menijo, da ima to lahko več negativnih posledic kot koristi. Namreč, tumor se največkrat širi v oklico prav ob tem snopu in bi potem njegova ohranitev lahko kompromitirala radikalnost operativnega posega. Ob tem moramo upoštevati, da je za bolnika zelo pomembna kvaliteta življenja po operativnem posegu. Hkrati se moramo z

bolnikom natančno pogovoriti o tem, kaj je za njega najbolj pomembno. Zagotovo je to, da ga rešimo bolezni, vendar o tem mora bolnik sam odločati.

Operativni poseg lahko opravimo skozi pristop nad sramnico (retropubična prostatektomija) ali skozi presredek (perinealna prostatektomija). V zadnjih nekaj letih v redkih uroloških centrih po svetu ta poseg opravljaju po laparoskopski metodi. To je za bolnika veliko bolj prijazen poseg, ker je veliko manj invaziven. Operativni poseg se opravi skozi majne vstopne rane na spodnjem trebuhu. Po takem posegu bolnik hitro vstane iz postelje in veliko hitreje zapusti bolnišnico. Ta poseg že eno leto in pol opravljamo tudi na urološkem oddelku v Slovenj Gradcu. Po opertaivnem posegu bolnika redno kontroliramo in spremljamo vrednosti PSA.

Hormonalna terapija

Iz navedenega je jasno, da tudi z radikalno prostatektomijo velikokrat bolnika povsem ne ozdravimo njegove bolezni. V takih primerih se odločamo za dodatno zdravljenje. Enako je v primerih, ko se zaradi gradusa in stadija bolezni ne odločimo za prej navedene oblike zdravljenja. Takrat bolniku priporočamo hormonalno zdravljenje.

Znano je, da je rast prostate in tudi rast tumorja v zvezi s hormonom testosteronom. Hormonalno zdravljenje pomeni nevtralizacijo ali zaviranje presnavljanja testosterona. To pomeni kastracijo bolnika, ki jo opravimo bodisi kirurško, bodisi kemično, oziroma z zdravili. "Komanda" za nastanek testosterona nastane v hipofizi, ki se nahaja na bazi možganov, "proizvajajo" pa ga moda (95%) ter nadledvične žleze (5%). Z zdravili, ki delujejo na hipofizo in periferno na moda, opravimo kemično kastracijo. Isto dosežemo, če z operativnim posegom odstranimo tkivo iz mod, kjer se testosteron presnavlja, preostalih 5% pa nevtraliziramo z zdravilom. O imenih zdravil in njhovi kombinaciji tukaj nebi razlagal. Velike debate se vodijo o tem, kdaj pri bolniku pričeti s to terapijo. Pri napredovalem raku prostate, ko ne pride v poštev drugo zdravljenje, je potrebno takoj pričeti hormonalno terapijo. V ostalih primerih se mnenja nagibajo k takojšnji uvedbi hormonalne terapije.Dosti se govori in piše o opazovanju in čakanju s pričetkom zdravljenja (watchful and wait). To pomeni, da bolnika ne bi zdravili, dokler PSA ne začne rasti, oziroma dokler se ne pojavijo simptomi bolezni. Redki zagovorniki takega pristopa navajajo, da bolnik ohrani normalno kvaliteto življenja dalj časa in da ta pristop bistveno ne skrajša bolnikovega življenja. Kot je rečeno, večina urologov se ne nagiba k takemu pristopu.

V zadnjih letih pa nekateri zagovarjajo intermitentno hormonalno terapijo. To pomeni, da se z zdravljenjem prekine, ko se vrednost PSA približa 0 in ponovno prične, ko se ta vrednost začne zviševati. Tudi tukaj so mnenja deljena o mejni vrednosti PSA, ko je bolniku potrebno ponovno dati hormonalno terapijo. Hormonalno zdravljenje povzroča bolnikom precejšnje težave (vročinski napadi z znojenjem, tromboze in druge komplikacije s strani srca in ožilja ter impotenco). Z začasno prekinitvijo hormonalne terapije se izboljša kvaliteta življenja, doba preživetja pa naj se ne bi skrajšala. Dokončnega in enotnega stališča o tem tudi ni.

 

prejšnja stran

naslednja stran